Education thérapeutique pour le patient atteint de polypathologie au sein du Pôle de Santé du pays Dardoup

Portage du programme

Maison de santé multi-sites du pays Dardoup (Châteauneuf-du-Faou)

Public concerné

Personne porteuse de polypathologie – atteinte d’au moins 2 pathologies parmi celles citées ci-dessous – et son entourage : maladies cardiovasculaires (antécédents d’AVC, infarctus, troubles du rythme cardiaque) ;  diabète de type 2 traité ou non ainsi que toutes pathologies pulmonaires obstructives  (BPCO, DDB – Dilatation Des Bronches). Le patient doit être suivi au moins par un professionnel de la Maison de santé multi-sites du Pays de Dardoup.

Territoire concerné

Territoire de démocratie en Santé « Finistère Penn Ar Bed »
Finistère Sud (Châteauneuf du Faou, Spézet, Plonévez-du-Faou, Saint-Goazec Laz, Lennon, Landeleau, Saint-Thois, Pleyben, Le Cloître-Pleyben).

Objectifs

Le programme vise à soutenir le patient dans l’acquisition ou le maintien, de compétences d’auto-soins et d’adaptation. Il a pour objectifs l’amélioration de la qualité de vie, la gestion de son autonomie et permet un maintien du lien avec les professionnels de premier recours.

Parcours du patient au sein du programme

L’entrée du patient dans le programme se fait suite à un entretien avec l’un des professionnels du Pôle de Santé

Bilan éducatif partagé (BEP)

• Recueil du consentement éclairé du patient
• Définition des objectifs éducatifs
• Après accord du patient, envoi d’un courrier au médecin traitant, au coordonnateur du programme et au patient lui-même

Séances individuelles et/ou collectives

Thèmes abordés :

• « Mes maladies et moi »
• « Mes traitements et moi »
• Activité physique
• « Mes pieds »
• « Qu’est-ce qu’on mange et comment ? »
• « Mes ressources individuelles et mes signes d’alertes »

Bilan partagé de suivi

• Evaluation et définition de nouveaux objectifs, si besoin
• Evaluation de la satisfaction du patient
• Transmission d’un courrier de synthèse au médecin traitant